De laatste dokter heeft altijd gelijk

Veel EHBO’ers zijn geïnteresseerd in medische kwesties. Maar ook voor veel anderen is het medisch circuit een dankbaar gespreksonderwerp. Opvallend vaak hoor je wat er niet goed is gegaan. Wie kent niet de verhalen waarbij aanvankelijk een verkeerde diagnose is gesteld of waar pas na een lange zoektocht duidelijk is geworden wat er aan de hand is. Vaak moet dan de huisarts het ontgelden.

Bij zo’n verhaal horen vaak deze uitspraken. “Hij heeft me er veel te lang mee laten doorlopen”, “Als er meteen een MRI was gemaakt dan was het nu niet zo erg geweest”, “Zie je wel, ik zei toch dat ze me moest doorsturen”. Hoe ontstaat zo iets nu eigenlijk? Als iemand met een nieuwe klacht bij de dokter komt, dan maakt deze in gedachten een differentiële diagnose. Dat is een lijst van mogelijke ziekten die bij de klacht kunnen passen. Zo komt er bijvoorbeeld een man met pijn in de knie op het spreekuur. De differentiële diagnose is grofweg: trauma, ontsteking (bijvoorbeeld reuma of jicht), overbelasting, slijtage, tumor. Vervolgens gaat de huisarts kijken wat het meest waarschijnlijk is. De patiënt is nog erg jong, dus slijtage zal het niet zijn. Bij het onderzoek kan de knie goed bewegen en zijn er geen afwijkingen te zien; een ontsteking is niet waarschijnlijk. Er is geen ongeval is geweest dus trauma gaat van het lijstje. Een tumor zonder bijkomende klachten komt zelden voor, dus ook die wordt weggestreept. De patiënt vertelt dat hij dit jaar drie keer op wintersport is geweest en fanatiek volleyballer is. De kans op overbelasting is dus groot. De huisarts geeft het advies mee om rustig aan te doen, zo nodig pijnstillers te gebruiken en terug te komen als er na vier weken geen verbetering is.
Een maand later is de patiënt er weer: de klachten zijn niet afgenomen. Hij vraagt om een foto of MRI-scan, maar de huisarts geeft aan dat hij daar, bij deze klachten, niets van verwacht. De huisarts verwijst voor fysiotherapie om het herstel te ondersteunen. De fysiotherapeut geeft oefeningen maar ook daaruit blijkt geen verbetering. Een verwijzing naar de orthopeed volgt. Deze doet eerst onderzoek en besluit vervolgens toch een MRI te laten maken. Er blijkt een kwaadaardige tumor in het bot te zitten en de patiënt wordt verwezen naar het academisch ziekenhuis voor verdere behandeling. De patiënt voelt zich daar pas echt gehoord. Hij denkt dat zijn huisarts en fysiotherapeut niet kundig waren. De frustratie is groot en hij vertelt zijn verhaal aan iedereen die het wil horen.
Het is begrijpelijk dat de patiënt boos is. Hij heeft een ernstige ziekte en de diagnose is pas laat gesteld. Maar kan je dit de huisarts kwalijk nemen? Moet elke patiënt met knie-pijn meteen naar een academisch ziekenhuis en daar een MRI, kijkoperatie en uitgebreid bloedonderzoek krijgen?
De huisarts werkt voor een groot deel op basis van statistiek: dat wat het meest voorkomt, is het meest waarschijnlijk. Uiteraard is daar een gezond portie verstand aan vooraf gegaan. Het lijstje met mogelijke diagnoses wordt zo klein mogelijk gemaakt door dingen uit te sluiten of juist aan te tonen. Bij onverklaarde buikpijn vraag je of een vrouw zwanger zou kunnen zijn, bij veel dorst meet je iemands bloedsuiker en bij benauwdheid luister je naar iemands longen
Daarnaast sluit de arts potentieel gevaarlijke diagnoses zo veel mogelijk uit. Hiervoor wordt gelet op zogenaamde ‘alarmsymptomen’. Acute pijn op de borst hoeft geen hartinfarct te zijn. Maar als je afwacht hoe het zich ontwikkelt, kan het te laat zijn. Dus stuur je iemand naar het ziekenhuis, zeker als de patiënt op een leeftijd is waarop vaker infarcten voorkomen.
Ten derde voorkom je belastende onderzoeken, als die niet echt nodig zijn. Stel je voor dat er bij elke vorm van buikpijn een endoscopie wordt gedaan (een slang met camera wordt dan via de mond of anus naar binnen gebracht). Dan zullen maar weinig mensen durven te zeggen dat ze buikpijn hebben.
Tot slot houdt de huisarts rekening met de kosten van de zorg. Als iedereen direct zou worden doorgestuurd naar de specialist, zijn de kosten van de zorg niet in de hand te houden. De huisarts heeft hierin een belangrijke rol en maakt de eerste schifting, die voorkomt dat de ziekenhuizen overbelast worden.
Vrijwel altijd gaat dit goed. De huisarts ziet dagelijks heel veel patiënten. Vaak betreft het voorbijgaande kwalen, waarbij een eenvoudige behandeling of afwachten voldoende is. Andere patiënten zijn bekend met chronische ziekten, die de huisarts zelf kan behandelen. En bij alarmsymptomen of een niet-pluis-gevoel laat de huisarts onderzoek verrichten of verwijst hij naar de specialist. Maar soms wordt een ernstige diagnose gemist. Er waren dan geen alarmsymptomen en er was een goede verklaring voor de klachten. Pas na verloop van tijd blijkt dat er toch iets anders aan de hand is. Er is dan al tijd verstreken, voordat duidelijk wordt wat er echt aan de hand is.
Als de diagnose eenmaal is gesteld, dan is het simpel. Terugkijkend weet je wat er had moeten gebeuren en lijkt het allemaal heel logisch. De laatste dokter heeft dan ook altijd gelijk. Niet omdat hij de slimste is, maar omdat hij begint met meer informatie. En daar heeft hij met nieuw onderzoek zelf weer extra informatie aan toe kunnen voegen. Het zegt echter niets over de kundigheid van eerdere dokters, zoals de huisarts!